Tiefe Hirnstimulation – weitere Gedanken

Noch immer geht es mir nicht schlecht genug, um mich einer THS, Tiefen-Hirn-Stimulation (Englisch: dbs – deep brain-stimulation), zu unterziehen. Aber sie rückt näher.

Seit meinem letzten Beitrag zu diesem Thema sind nun beinahe 4 Jahre verflossen. Ich muss wohl gestehen, dass das eine Zeit der Verdrängung war. Denn trotz aller guter Argumente dafür habe ich immer noch gehörigen Respekt davor – um nicht zu sagen: Angst. Und ich habe nur wenig dazugelernt.

Aber die Entwicklung ist natürlich vorangeschritten. Die Technik hat sich verbessert und die medizinische Praxis hat an Erfahrung dazu gewonnen.

Ganz bedeutsam erscheint mir eine Studie, bei der man systematisch einen Vergleich vorgenommen hat: Wie unterscheiden sich die Krankeitsverläufe bei früher THS einerseits und rein medikamentöser Behandlung andererseits? Der Name dieser Studie ist EARLYSTIM (für early stimulation = frühe Stimulation).

Ich möchte vorausschicken, dass nachfolgende Darstellung eher Fragen als Antworten liefert. Ich will damit nicht überkritisch sein. Mir ist bewusst, dass die Durchführung einer solchen Studie vermutlich an sich schon eine Herkulesaufgabe darstellt und mit Widrigkeiten verbunden ist, von denen ich als medizinischer Laie gar nichts verstehe.

Wenn Sie also, mein lieber Leser, zu den Teilnehmern, zu den durchführenden  Ärzten oder zu einem sonstigen Personenkreis gehören, der alle oder einen Teil der Fragen beantworten kann, wäre ich Ihnen sehr für eine helfende E-Mail dankbar. Das gilt insbesondere dann, wenn Ihnen nachfolgende Darstellung zu kritisch erscheint.

Am Ende dieses Beitrages werden Sie als Weblinks die wichtigsten Dokumente finden, die ich herangezogen habe, um mir ein Bild zu machen: Einen Spiegel-Artikel sowie den medizinischen Bericht (auf Englisch), auf den der Spiegel-Artikel Bezug nimmt. Auch gibt es eine sehr gute deutsche Zusammenfassung der Inhalte und Ergebnisse. Daneben gab es weitere englische medizinische Berichte, die ebenfalls referenziert sind.

Sofern Sie die Inhalte und Rahmendaten der Studie schon kennen und direkt zum Ergebnis gehen wollen: Zum Studienergebnis.

Sofern Sie direkt zu meinen Anmerkungen und Fragen springen wollen: Zu Fragen und Anmerkungen.

 

Wie alles begann

Ich weiß nicht mehr genau, wann, wo oder von wem ich das erste Mal angesprochen wurde. Ich erinnere mich aber daran, dass ich mehrfach die gleiche Botschaft vernahm: Die Ansichten über den „richtigen“ (gemeint: über einen geeigneten) Zeitpunkt für eine THS hätten sich im Laufe der Jahre gewandelt. Früher war es so, dass man zunächst alle medikamentösen Therapien zum Einsatz brachte und dann – wenn das Ende der „Fahnenstange“ erreicht war – die THS durchführte.

Die Erfolge der THS waren aber so gut und wurden im Zeitablauf immer besser, dass man „heute“ (das liegt nun auch schon mehrere Jahre zurück) dazu neige, immer früher zu operieren. Denn je eher die Operation stattfinde, desto „empfänglicher“ sei der Körper für eine solche Behandlung, und – vor allem – desto länger könne man die erforderliche Medikation niedrig halten. Denn die Operation würde auch die Menge an notwendigen Medikamenten verringern können. In Einzelfällen hätte es Reduktionen um bis zu 50% gegeben.

Damit wurde ich also auf die Chancen eines (frühen) Eingriffs hingewiesen.

Gleichzeitig wurde ich – sehr dezent – gefragt, ob ich nicht auch an einer Studie teilnehmen wolle, bei der man diese Erkenntnisse auch weiter wissenschaftlich untermauern würde. Es gäbe eine Kooperation französischer und deutscher Ärzte, für die man noch nach Kandidaten Ausschau halten würde. Man würde dann entweder gleich operiert oder aber in die Vergleichsgruppe kommen, die zwar während der Studie nur medikamentös behandelt würde, aber dann zwei Jahre später operiert werden könne.

Damals ging es mir allerdings mit Medikamenten noch recht gut. Ich lehnte deshalb eine Teilnahme ab.

Trotzdem war es gut, diese Gespräche zu führen. Denn ich konnte dort bereits viele Fragen stellen. Und ich glaube, dass der Gedanke an solche eine Operation im Laufe der Zeit reifen muss. Ich konnte mich also dort bereits an die Vorstellung gewöhnen, selbst einmal mit Elektroden im Hirn herumzulaufen.

Viele meiner Fragen wurden ausführlich beantwortet, Zweifel zerstreut. Im Kern blieben nur zwei Punkte, die mir kritisch schienen, aber die sich dann auch ausräumen ließen.

  1. Früher gab es bei erfolgreicher (!) Operation eine signifikant erhöhte Suizidrate.
  2. In manchen Fällen gab es Auswirkungen auf das Sprach- bzw. Sprechvermögen.

Zum  ersten Punkt wurde mir gesagt, dass man inzwischen die Funktionen rund um die Zielpunkte der Elektroden besser verstünde. Inzwischen wäre gewährleistet, dass die Elektroden so platziert sind, dass vermehrte Selbstmordgedanken in der Regel gar nicht mehr vorkommen. Denn man habe erkannt, dass sich die Zielgebiete der Elektroden sich in jeweils zwei Hälften unterteilen ließ. Von denen sei eine für depressive Stimmungslagen mitverantwortlich. Und diese meide man nunmehr.

Beim zweiten Punkt sei es ähnlich: Präziseres Arbeiten aufgrund modernerer Technik reduziere mögliche Folgewirkungen, die beim Sprechen entstehen könnten.

 

Der Inhalt der Studie

Auch wenn ich also nicht dabei war, bekam ich ungefähr mit, was dort passierte. Aber das ist nur Halbwissen. Eine viel bessere Quelle war natürlich die Berichterstattung durch die durchführenden Ärzte. Alle nachfolgenden Angaben sind deren Bericht entnommen (s. Weblink am Ende des Beitrags).

Insgesamt waren es 251 Patienten als Teilnehmer. 392 Personen waren Aspiranten, die im Hinblick auf ihre „Eignung“ geprüft wurden. Nicht geeignet war man zum Ersten bei Nicht-Erfüllung formaler Kriterien (zum Beispiel musste man seit mindestens 4 Jahren erkrankt sein, das Alter musste zwischen 18 und 60 liegen und die Schwere der Erkrankung musste unter der Stufe 3 der Skala von Hoehn und Yahr liegen). Zum Zweiten konnte man auch nicht teilnehmen, wenn man dement war oder an schweren Depressionen mit Suizidgedanken litt. Und zum Dritten war man ausgeschlossen, wenn man nicht positiv auf eine L-Dopa-Gabe reagierte. Aus der Vergangenheit weiß man nämlich, dass nur bei positiver Ansprache auf L-Dopa eine THS erfolgreich ist.


Exkurs

Was sich hier als nüchterne Statistik liest entfaltet in der harten Realität manchmal eine größere Sprengkraft als man glauben möchte. Dies war übrigens auch mit einer der Anlässe für diesen Artikel.

Bei einem meiner Klinikaufenthalte kam ich beim Frühstück  mit einer Bekannten ins Gespräch. Wie ich wusste, steckte sie gerade in den Vorbereitungen für eine mögliche THS. Als ich sie darauf ansprach, brach sie in Tränen aus. Ihr war gerade mitgeteilt worden, dass man bei ihr – wegen zu geringer Ansprache auf L-Dopa – davon absehen würde, eine THS durchzuführen.

Damit fiel für sie eine Option weg, auf die sie sehr große Hoffnungen gesetzt hatte. Die Enttäuschung konnte ich sehr gut nachvollziehen. Denn bei immer schlechterer oder unregelmäßiger wirkender Medikation ist das Gefühl, mit der THS noch ein As im Ärmel zu haben, ein sehr beruhigender Motivator.

Vor diesem Hintergrund erscheinen obige Zahlen natürlich sehr erschreckend: Von knapp 400 „Interessierten“ kamen nur 250 in Frage – aus welchem Grund auch immer. Das werden nicht alles Fälle gewesen sein, in denen eine L-Dopa-Gabe ohne Effekt blieb – aber vermutlich hat diese Fallgruppe schon ein hohes Gewicht.


Exkurs vom Exkurs

Und wenn man sich jetzt noch überlegt, dass L-Dopa doch der „Goldstandard“ der Medikation ist, also das „Brot-und-Butter“-Medikament, dann …

… heisst das, dass es schon eine signifikant große Patientengruppe geben muss, bei denen nicht einmal das hilft.


 

Diese 251 Teilnehmer wurden in zwei ungefähr gleich große Gruppen unterteilt. Die eine erhielt eine rein medikamentöse Behandlung. Die andere erhielt die Operation und ebenfalls eine medikamentöse Behandlung. Der Beobachtungszeitraum betrug 2 Jahre.

Zu verschiedenen Zeiträumen innerhalb der zwei Jahre wurden die Patienten mittels Fragebogen PDQ-39 befragt, wie sie ihre gesundheitliche Lage einschätzten. Dieser Fragebogen umfasst 39 Fragen zur Selbsteinschätzung. Die Fragen lassen sich in 8 Kategorien zusammenfassen – in kursiv füge ich jeweils die englische Bezeichnung hinzu, damit die Zuordnung der Ergebnisbilder klar wird: Mobilität (mobility – mob), Alltagsaktivitäten (activities of daily living – adl), emotionales Wohlbefinden (emotional well-being – emo), Stigma (stigma – sti), Soziale Unterstützung (social support – soc), Kognition (cognition – cog), Kommunikation (communication – com), körperliches Unbehagen (bodily discomfort – bod).

Daneben wurden weitere Befragungen und Untersuchungen durchgeführt.

 

Ergebnis

In keinem Fall ist die rein medikamentöse Behandlung der THS überlegen. Aber bei zahlreichen Beobachtungsmerkmalen schneidet die Gruppe der Operierten deutlich besser ab.

Egal  welchen Zeitabschnitt nach Messbeginn  man betrachtet: Stets liegen die Werte bei den Operierten um einiges niedriger – und damit besser  als bei der Vergleichsgruppe, die lediglich Medikamente bekam. Das zeigen alle veröffentlichten Diagramme. Nicht veröffentlicht sind Diagramme, in der es keine sichtbare Abweichung der beiden Gruppen voneinander gab. Aber es gibt kein Diagramm, das die reine Medizin als vorteilhaft ausweist.

Wie überwältigend die positiven Effekte der THS sind, kann man am besten aus nachfolgenden Bildern ersehen, das dem Papier über Mythen und Fakten entnommen ist. In blau sind jeweils die Ergebnisse für die Operierten dargestellt, in rot für die Personengruppe mit ausschließlich medikamentöser Behandlung.

Auf der horizontalen Achse sind jeweils die Monate ab Beginn dargestellt, in denen Messergebnisse erhoben wurden (Ende bei 25 – also nach 2 Jahren plus einem Monat).

Auf der vertikalen Achse sind die jeweiligen Resultate des „Befindens“ dargestellt – je niedriger, desto besser.

 

EARLYSTIM Ergebnisse - Teil 1

 

EARLYSTIM Ergebnisse - Teil 2

 

EARLYSTIM Ergebnisse - Kommentierung

 

 

Nach Veröffentlichung der Studienergebnisse gab es offenkundig heftige Diskussionen innerhalb der Fachwelt über deren Deutung. Dies zeigt ein Papier über Mythen und Fakten der Studie, das maßgeblich von den beiden führenden Köpfen der Studiendurchführung geschrieben wurde (s. am Ende des Artikels die Nachweise). Darin setzen sie sich vornehmlich mit der Frage auseinander, inwieweit sich die positiven Ergebnisse mit Placebo-Effekten erklären lassen.

 

Fragen und Anmerkungen

Selbst wenn die Erfolge auf einem Placebo-Effekt basieren, wäre das meines Erachtens gar nicht so tragisch – solange der Erfolg so groß ist, wie es die Beschreibungen und Bilder andeuten.

Wenn es aber einen Placebo-Effekt gibt, dann vermutlich in diesem Sinne: Ein erfolgreicher OP kurbelt die Dopamin-Produktion wenigstens teilweise wieder an. Wie wir wissen, kann dies dazu führen, dass man die Welt ein wenig heller sieht als sie in Wirklichkeit ist. Aber auch das wäre ja ein wundervolles und schönes Ergebnis.

Lassen Sie uns nun zu den kritischen Punkten kommen.

Als wichtigstes primäres Messinstrument wird der PDQ-39 verwendet. Dieser mag geeignet sein, um das Bild eines einzelnen Patienten im Hinblick auf seine Beeinträchtigung durch die Erkrankung zu zeichnen. Aber eignet sich der Fragebogen für Vergleiche innerhalb von Populationen oder über die Zeit?

 

Redundanzen

Es gibt zahlreiche Redundanzen, so dass die Antworten auf die einzelnen Fragen nicht unabhängig voneinander sind.

Beispiel: „Wie oft haben Sie im letzten Monat wegen Ihrer Parkinson-Erkrankung …“ (das ist die Einleitung zu jeder Frage)

  • „…Probleme gehabt, ungefähr 1 km zu gehen ?“ und
  • „…Probleme gehabt, ungefähr 100 m zu gehen ?“

Wenn man 100 Meter nicht schafft, dann wohl auch kaum das Zehnfache.Und gleich anschließend kommen

  • „…Probleme gehabt, sich im Haus so zu bewegen, wie Sie wollten ?“
  • „…Probleme gehabt, sich in der Öffentlichkeit zu bewegen ?“
  • „…eine Begleitperson gebraucht, um sich außer Haus zu bewegen ? „

Auch hier gibt es sicherlich Wechselwirkungen.

 

Starke Abhängigkeit der Ergebnisse von der Ausgangslage

Je nach Ausgangslage ist die Verbesserung um einen Schritt mit einer anderen prozentualen Rate verbunden.

Beispiel: Ich beantworte alle Fragen einer Kategorie mit dem schlechtesten Wert „häufig“ (also bei den vorherigen Fragen habe ich alle genannten Probleme oft). Dann habe ich für diese Kategorie den schlechtesten Wert von 100. Ein anderer Patient dagegen antworte bei den gleichen Fragen mit „selten“. Er erhält dann einen Score von 25.

Nun verbessert sich unsere Lage: Ich antworte beim nächsten Mal eine Rubrik besser: „manchmal“. Der andere Patient – ebenfalls ein Kästchen weiter links – mit „niemals“.

Unsere beiden Scores verbessern sich damit um jeweils 25 Punkte. In Prozent sind das bei mir 25%, beim anderen dagegen 100%. Je besser also die Ausgangslage, umso höher der Verbesserungswert.

Nur zur Erinnerung: Dies ist EARLYSTIM – wir haben also allgemein eine gute Ausgangslage! Also wirken selbst kleine Verbesserungen überhöht.

 

Es bleiben außerdem folgende Fragen offen:

1.

Nach erfolgtem OP wird einige Zeit benötigt, bis alle Einstellungen der Elektroden richtig vorgenommen worden sind. Diese Zeit kann im Extremfall bis zu einem Jahr betragen, sich allerdings auch binnen weniger Tage vollziehen.

Wieso sieht man dies nicht in den Ergebnissen? Würde man nicht erwarten, dass zumindest in dieser Zeit der Anpassung die Werte der Operierten schlechter sind?

Und wenn nach 5 Monaten (dem ersten nach-operativen Messpunkt) die Einstellungen bereits vollzogen sind, wieso hat man den ersten Messpunkt nicht viel früher gelegt, um diese interessante Phase besser verstehen zu lernen?

2.

Als wichtigster Maßstab scheint man PDQ-39 verwendet zu haben, eine subjektive Selbsteinschätzung des Patienten.Wieso hat man nicht mehr objektive Kriterien herangezogen?

3.

Eins der wichtigsten Ergebnisse dürfte die Verbesserung der Lebensqualität nach PDQ-39 sein. Hier hat sich der Score von anfänglichen 100 auf 60 verbessert. Es handelt sich also um eine Verbesserung um  40%-Prozentpunkte.

Wie realistisch ist es, dass bei Jung-Erkrankten soviel „Luft nach oben“ besteht?

4.

Es ist verständlich, dass eine solche Studie einmal enden muss, hier nach 2 Jahren. Trotzdem wäre es gerade hier besonders interessant zu erfahren, was weiter mit den Teilnehmern geschehen ist. Zum Beispiel: Wieviele der Patienten in der Vergleichsgruppe der rein medizinisch Behandelten haben sich nach Studienende dann auch dem OP unterzogen?

Gibt es ein follow-up? Wie geht es den Operierten heute, einige Jahre mehr nach dem OP?

5.

Offenbar gab es Bewegungstagebücher, also vermutlich die Erfassung ihrer jeweiligen Tagesbeweglichkeit durch die Patienten selber.Warum wurde gerade eine solche Tagesdokumentation erst nach 2 Jahren erhoben? Gerade hier wäre doch der Verlauf besonders interessant gewesen – s. a. Frage 1.

6.

Wieso fast immer nur Durchschnittswerte? In manchen Fällen würde man gerne auch die Extremwerte kennen.

Es ist doch sehr wissenswert, ob zum Beispiel bei der Beweglichkeit der Beste aus der Gruppe der rein medikamentös Behandelten besser oder schlechter war als der Schlechteste aus der Gruppe der Operierten. Auch möchte man die Streuung gerne „sehen“.

 

Weitere Anmerkungen – allgemein

Als eine der wichtigsten Nebenwirkungen der THS gilt die Dysarthrie – also eine Beeinträchtigung des Sprechens. Folgerichtig ist der einzige Teilwert mit Verschlechterung bei der THS die Kategorie „Kommunikation“. Übrigens liegt deren größte Verbesserung in der Kategorie „Stigma“ – die Operierten schämen sich also nicht mehr so sehr in der Öffentlichkeit.

 

Ganz besonders traurig erscheint mir die Zahl der Suizide. 3 aus einer Gesamtpersonenzahl von weniger als 300. Also > 1%! Weltweit hat Korea die höchste Selbstmordquote – kleiner als 4‰. Deutschland kleiner als 2‰. Siehe dazu den Wikipedia Artikel über Suizidraten.

Ebenfalls sehr tragisch sind die beiden versuchten Suizide.

 

Was lernen wir daraus?

Es lohnt durchaus, sich mit den Einzelheiten zu beschäftigen, um ein vertieftes Verständnis zu erlangen, was bei THS wirklich passiert.

Mein Eindruck ist: Es ist ein gutes Verfahren, allerdings hat es nicht den Riesenvorsprung vor medikamentöser Behandlung, der bisweilen unterstellt wird.

 

Quellen


QuelleExterner LinkAnmerkung
Spiegel-Artikel zur StudieArtikel Spiegel THSVerheißungsvoll (deutsch)
WerbeprospektProspektSehr gute Beschreibung (deutsch)
Das Papier über die StudieearlystimEnglisch – ACHTUNG: Farben vertauscht gegenüber Mythen und Fakten
Mythen und FaktenPapierEnglisch – ACHTUNG: Farben vertauscht gegenüber Hauptartikel
PDQ-39Fragebogen PDQ-39deutsch, Kategorien am Ende
Geschichte THSPapierEnglisch